Impact of the contamination time by Escherichia coli on biofilm formation in surgical instruments.

OBJECTIVES: to evaluate the microbial load and adherence of Escherichia coli in different areas of the surgical instrument surface exposed to experimental contamination over time. METHODS: experimental study in which fragments of crile forceps (serrated, rod and rack) were contaminated by immersion in Tryptic Soy Broth, containing 106 CFU/mL of E. coli, for 1, 2, 4, 6, 8, 12 and 24 hours. Microbial load and bacterial adherence were evaluated using microbiological culture and scanning electron microscopy, respectively. RESULTS: there was an increase in the microbial load on the surgical instrument, proportional to the contamination interval, ranging from 102 after 1 hour to 105 CFU/cm2 in 24 hours. The presence of exopolysaccharide was detected after two hours of contamination. CONCLUSIONS: microbial load and adhesion of E. coli increased over time, reaching 105 CFU/cm2 after 24 hours of contamination, starting biofilm formation after two hours.

Impact of the contamination time by Escherichia coli on biofilm formation in surgical instruments / Impacto del tiempo de contaminación por Escherichia coli en la formación de biofilm en instrumentos quirúrgicos / Impacto do tempo de contaminação por Escherichia coli na formação de biofilme em instrumentos cirúrgicos

ABSTRACT Objectives: to evaluate the microbial load and adherence of Escherichia coli in different areas of the surgical instrument surface exposed to experimental contamination over time. Methods: experimental study in which fragments of crile forceps (serrated, rod and rack) were contaminated by immersion in Tryptic Soy Broth, containing 106 CFU/mL of E. coli, for 1, 2, 4, 6, 8, 12 and 24 hours. Microbial load and bacterial adherence were evaluated using microbiological culture and scanning electron microscopy, respectively. Results: there was an increase in the microbial load on the surgical instrument, proportional to the contamination interval, ranging from 102 after 1 hour to 105 CFU/cm2 in 24 hours. The presence of exopolysaccharide was detected after two hours of contamination. Conclusions: microbial load and adhesion of E. coli increased over time, reaching 105 CFU/cm2 after 24 hours of contamination, starting biofilm formation after two hours.

RESUMEN Objetivos: evaluar la carga microbiana y adherencia de Escherichia coli en diferentes áreas de la superficie de instrumento quirúrgico expuesto a la contaminación experimental a lo largo del tiempo. Métodos: estudio experimental en que fragmentos de tenacillas quirúrgicas (sierra, asta y cremallera), contaminados por inmersión en Tryptic Soy Broth, conteniendo 106 UFC/mL de E. coli, por 1, 2, 4, 6, 8, 12 y 24 horas. La carga microbiana y la adherencia bacteriana evaluadas con uso de cultivo y microscopia electrónica de barredura, respectivamente Resultados: verificó aumento de la carga microbiana en el instrumento quirúrgico, proporcional al intervalo de contaminación, variando de 102 tras 1 hora a 105 UFC/cm2 en 24 horas. La presencia de polisacárido detectada tras 2 horas de contaminación. Conclusiones: carga microbiana y adherencia de E. coli aumentaron a lo largo del tiempo, atingiendo 105 UFC/cm2 tras 24 horas de contaminación, iniciándose formación de biopelícula tras 2 horas.

RESUMO Objetivos: avaliar a carga microbiana e a aderência de Escherichia coli em diferentes áreas da superfície de instrumento cirúrgico exposto à contaminação experimental ao longo do tempo. Métodos: estudo experimental em que fragmentos de pinças crile (serrilha, haste e cremalheira) foram contaminados por imersão em Tryptic Soy Broth, contendo 106 UFC/mL de E. coli, por 1, 2, 4, 6, 8, 12 e 24 horas. A carga microbiana e a aderência bacteriana foram avaliadas com uso de cultura microbiológica e microscopia eletrônica de varredura, respectivamente. Resultados: verificou-se aumento da carga microbiana no instrumento cirúrgico, proporcional ao intervalo de contaminação, variando de 102 após 1 hora a 105 UFC/cm2 em 24 horas. A presença de exapolissacarídeo foi detectada após 2 horas de contaminação. Conclusões: carga microbiana e aderência de E. coli aumentaram ao longo do tempo, atingindo 105 UFC/cm2 após 24 horas de contaminação, iniciandose formação de biofilme após 2 horas.

Effectiveness of manual versus automated cleaning on Staphylococcus epidermidis biofilm removal from the surface of surgical instruments.

BACKGROUND: Biofilm removal is a challenge during surgical instrument processing. We analyzed the time required for Staphylococcus epidermidis to form biofilms on surgical instruments, and how cleaning methods removed them. METHODS: Different areas (ratchet, shank, and jaw) of straight crile forceps were contaminated by soaking in Tryptic Soy Broth containing 106 colony forming units (CFU)/mL of S epidermidis for 1, 2, 4, 6, 8, and 12 hours. S epidermidis adhesion and removal, after manual or automated ultrasonic cleaning, was evaluated by microbiological culture and scanning electron microscopy. RESULTS: Microbial load increased with time (101-102 CFU/cm2 after 1 hour; 104 CFU/cm2 after 12 hours). Exopolysaccharide was detected after 2 hours and gradually increased thereafter. Bacterial load was reduced by 1-2 log10 after manual cleaning and 1-3 log10 after automated cleaning, but biofilms were not completely eliminated. In general, bacterial load was lower in shank fragments. This difference was significant at 6 hours. CONCLUSIONS: Rapid adhesion of S epidermidis and exopolysaccharide formation was observed on surgical instruments. Automated cleaning was more effective than manual cleaning, but neither method removed biofilms completely. The precleaning conditions and the forceps design are critical factors in processing quality.

Eficácia da limpeza manual versus automatizada para a remoção de Staphylococcus epidermidis aderido à superfície de instrumental cirúrgico em diferentes intervalos por contaminação experimental / Efficacy of manual versus automated cleaning for the removal of Staphylococcus epidermidis adhered to the surface of surgical instruments at different intervals due to experimental contamination

Ao longo de sua vida útil, instrumentais cirúrgicos são submetidos a sucessivos ciclos de contaminação e processamento. A presença em áreas de difícil acesso, como serrilha e cremalheira, assim como a adoção de práticas inadequadas, durante a prélimpeza e a limpeza, pode dificultar a remoção de resíduos a cada reúso, favorecendo a formação de biofilme. Amplamente isolados como contaminantes de instrumentais cirúrgicos, após o uso, Staphylococcus epidermidis são reconhecidos pela sua capacidade de formar biofilme em diferentes superfícies. Neste sentido, questiona-se: como os métodos de limpeza manual e automatizada atuam na remoção de S. epidermidis aderido à superfície de instrumental cirúrgico submetido à contaminação experimental por diferentes intervalos? Objetivou-se comparar dois protocolos de limpeza, manual e automatizada, quanto à capacidade de remoção de S. epidermidis da superfície de instrumental cirúrgico submetido a diferentes intervalos de contaminação. Tratou-se de uma pesquisa experimental, realizada no Laboratório de Microbiologia Oral e Anaeróbios do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal de Minas Gerais (ICB/UFMG) e no centro de microscopia da UFMG. Foram selecionadas pinças do tipo crile reta, para a análise de áreas com diferentes desafios ao processo de limpeza: superfície irregular (serrilha e cremalheira) e lisa (haste). Os corpos de prova foram contaminados por imersão em Triptical Soya Broth (TSB), contendo 106 UFC/mL de uma amostra clínica de S. epidermidis. A aderência bacteriana, logo após a contaminação e a capacidade de remoção desses microrganismos, submetidos à limpeza manual ou automatizada, foram verificadas depois de uma, duas, quatro, seis, oito e 12 horas. Os resultados foram avaliados por meio de cultura microbiológica e pela microscopia eletrônica de varredura (MEV). A análise dos resultados ocorreu pelo emprego de técnicas de estatística descritiva e análise de variância (ANOVA) em nível de confiança de 5%. No grupo submetido à contaminação, a carga bacteriana apresentou aumento, ao longo do tempo, variando entre 101­102 UFC/cm2 após uma hora e 104 UFC/cm2 em 12 horas. Verificou-se aderência bacteriana, depois de uma hora, com a formação de biofilme após duas horas e, em geral, um aumento na concentração de microrganismos nos tempos subsequentes. A carga microbiana foi reduzida em 1-2 log10 após limpeza manual e entre 1-3 log10 depois de limpeza automatizada, sendo significativa (p<0,05) em todos os fragmentos e tempos avaliados neste último grupo. A análise, por meio de MEV, demostrou a permanência de biofilme após ambos os métodos. Em geral, fragmentos de haste apresentaram menor carga microbiana, nos diferentes grupos avaliados, sendo essa diferença significativa (p<0,05) ao tempo de seis horas. Concluiu-se que S. epidermidis apresentou a capacidade de aderência rápida levando à formação de biofilme após duas horas de contato com o instrumental cirúrgico com carga bacteriana de 102 UFC/cm2. A limpeza automatizada foi mais efetiva que a limpeza manual, contudo nenhum dos métodos removeu o biofilme formado completamente. As condições de pré-limpeza, bem como a presença em áreas de difícil acesso, como cremalheira e serrilha, são fatores críticos à qualidade do processamento de instrumentais cirúrgicos.

Surgical instruments are subjected to successive contamination and processing cycles throughout their useful life. The presence of areas of difficult access, such as serration and rack, as well as the adoption of improper practices during pre-cleaning and cleaning, can make it difficult to remove residues after each use, favoring the formation of biofilm. Widely isolated as contaminants of surgical instruments after use, Staphylococcus epidermidis are recognized for their ability to form biofilm on different surfaces. In this sense, the question is: how the manual and automated cleaning methods perform on the removal of S. epidermidis adhered to the surface of surgical instruments submitted to experimental contamination for different intervals? We aimed at comparing two leaning protocols, manual and automated, regarding their capacity for removing S. epidermidis from the surface of surgical instruments submitted to different intervals of contamination. This was an experimental research conducted at the Oral and Anaerobic Microbiology Laboratory, ICB/UFMG and at the UFMG microscopy center. Straight crile tweezers were selected to analyze areas with different challenges to the cleaning process: uneven (serrated and rack) and smooth (rod) surface. The specimens were contaminated by immersion in Triptical Soya Broth (TSB), containing 106 CFU/mL of a clinical sample of S. epidermidis. The bacterial adherence and the removal capacity of these microorganisms, submitted to manual or automated cleaning, were verified after one, two, four, six, eight, and 12 hours. Results were evaluated by microbiological culture and scanning electron microscopy (SEM). The results were analyzed using descriptive statistics and analysis of variance (ANOVA) techniques at a level of 5% confidence. In the group subjected to contamination, the bacterial load increased over time, ranging from 101­102 CFU/cm2 after one hour to 104 CFU/cm2 within 12 hours. Bacterial adhesion was observed after one hour, with the formation of biofilm after two hours, and, in general, an increase in the concentration of microorganisms at subsequent times. The microbial load was reduced by 1-2 log10 after manual cleaning and between 1-3 log10 after automated cleaning and was considered significant (p<0.05) in all fragments and times evaluated in the last group. SEM analysis showed the permanence of biofilm after using both methods. In general, rod fragments presented lower microbial load during the evaluation period in the different groups evaluated, and this difference (p<0.05) was significant at six hours. In conclusion, the S. epidermidis presented fast adherence capacity and biofilm formation after two hours of contact with the surgical instruments with bacterial load of 102 CFU/cm2. The automated cleaning was more effective than manual cleaning. However, neither method completely removed the biofilm formed. Pre-cleaning conditions, as well as the presence of difficult access areas, such as serration and rack, are critical factors in the processing quality of surgical instruments.

Vigilância por pistas ou retrospectiva? Qual o impacto na notificação das infecções do sítio cirúrgico em cirurgia cardíaca / Vigilancia por pistas o retrospectiva? Cual impacto en la notificación de las infecciones del sitio quirúrgico en cirugía cardíaca / Retrospective or clue-based surveillance? What is the impact on the notification of surgical site infections in cardiac surgeries

RESUMO Objetivo: avaliar o impacto das infecções do sítio cirúrgico notificadas pela vigilância por pistas comparadas àquelas detectadas pela avaliação retrospectiva do prontuário do paciente. Método: estudo epidemiológico e de reflexão conduzido em um hospital de grande porte, público, universitário. Resultados: a coleta dos dados ocorreu por meio de registros das notificações por pistas, realizada pela comissão de controle de infecção e por análise dos prontuários dos pacientes submetidos às cirurgias cardíacas entre os anos de 2011 e 2014. O diagnóstico da infecção do sítio cirúrgico seguiu os critérios definidos pelo National Healthcare Surveillance Network do Centers Disease Control. Os dados foram analisados no programa Epi-info® 6.4, por estatística descritiva. Foram analisados 294 pacientes submetidos a cirurgias cardíacas pela vigilância por pistas e 195 por revisão de prontuário. Notificaram-se 17 (65,9%) infecções do sítio cirúrgico superficiais; uma (3,8%) profunda; oito (30,8%) de órgão/cavidade na vigilância por pistas; 25 (69,4%) incisionais superficiais; dois (5,6%) profundas e nove (25%) de órgão/cavidade na revisão de prontuários. O impacto da vigilância por prontuários foi de 38,4% (36/26) em relação à vigilância por pistas. Conclusão: a vigilância por prontuários, apesar de sua reconhecida limitação, contribuiu, de forma importante, para se conhecer, de fato, as taxas de infecção do sítio cirúrgico. Sugere-se, aos serviços de investigação das infecções do sítio cirúrgico, repensar os métodos adotados para vigilância e, sobretudo, validar as taxas obtidas sob diferentes perspectivas que lhe sejam possíveis.

RESUMEN Objetivo: evaluar el impacto de las infecciones del sitio quirúrgico notificadas por la vigilancia por pistas comparadas a aquellas detectadas por la evaluación retrospectiva del prontuario del paciente. Método: estudio epidemiológico y de reflexión conducido en un hospital de gran porte, público, universitario. Resultados: la recolección de los datos ocurrió por medio de registros de las notificaciones por pistas, realizada por la comisión de control de infección y por análisis de los prontuarios de los pacientes sometidos a las cirugías cardíacas entre los años 2011 y 2014. El diagnóstico de la infección del sitio quirúrgico siguió los criterios definidos por la National Healthcare Surveillance Network del Centro de Control de Enfermedades. Los datos fueron analizados en el programa Epi-info® 6.4, por estadística descriptiva. Se analizaron 294 pacientes sometidos a cirugías cardíacas por la vigilancia por pistas y 195 por revisión de prontuario. Se notificaron 17 (65,9%) infecciones del sitio quirúrgico superficiales; una (3,8%) profunda; ocho (30,8%) de órgano/cavidad en la vigilancia por pistas; 25 (69,4%) incisionales superficiales; dos (5,6%) profundas y nueve (25%) de órgano / cavidad en la revisión de prontuarios. El impacto de la vigilancia por prontuarios fue del 38,4% (36/26) en relación a la vigilancia por pistas. Conclusión: la vigilancia por prontuarios, a pesar de su reconocida limitación, contribuyó, de forma importante, a conocerse, de hecho, las tasas de infección del sitio quirúrgico. Se sugiere, a los servicios de investigación de las infecciones del sitio quirúrgico, repensar los métodos adoptados para vigilancia y, sobre todo, validar las tasas obtenidas bajo diferentes perspectivas que le sean posibles.

ABSTRACT Objective: to assess the impact of surgical site infections reported by clue-based surveillance compared to those detected by the retrospective assessment of the patient's medical record. Method: epidemiological study and reflection conducted in a large, public, university hospital. Results: the data collection was carried out through register of notifications by clues, performed by the infection control commission and analysis of the medical records of patients submitted to cardiac surgeries between 2011 and 2014. The diagnosis of surgical site infection followed the criteria defined by the National Healthcare Surveillance Network of the Centers Disease Control. The data were analyzed in the Epi-info® 6.4program, through descriptive statistics. A total of 294 patients undergoing cardiac surgeries were analyzed by clue-based surveillance and 195 by the review of medical records. 17 (65.9%) superficial surgical site infections were reported; one that was deep (3.8%); eight (30,8%) of organ/cavity in clue-based monitoring; 25 (69,4%) superficial incisors; two (5,6%) deep ones, and nine (25%) of organ/cavity in the review of the medical records. The impact of surveillance by medical records was 38.4% (36/26) in relation to the clue-based monitoring. Conclusion: the surveillance by medical records, despite its acknowledged limitation, contributed in an important way to know, in fact, the rates of infection of the surgical site. It is suggested to the services of investigation of infections of the surgical site that the methods adopted for surveillance are rethought and, above all, that the rates obtained from different possible perspectives are validated.

Analysis of microbial load on surgical instruments after clinical use and following manual and automated cleaning.

BACKGROUND: We aimed to monitor the microbial load and identify the microorganisms recovered from surgical instruments after clinical use and following manual and automated cleaning. METHODS: This experimental study was carried out in the Laboratory of Oral Microbiology and Anaerobes at the Federal University of Minas Gerais in Brazil. Microbial samples were taken from 125 surgical instruments used in 25 types of gastrointestinal surgeries. RESULTS: The average microbial load was 93.1 CFU/100 mL after clinical use and 41 CFU/100 mL and 8.24 CFU/100 mL on instruments following 2 sequential steps of manual cleaning, respectively, and 75 CFU/100 mL and 16.1 CFU/100 mL on instruments after automated cleaning. Surgical wound classification significantly affected the microbial load recovered on instruments. Coagulase-negative Staphylococcus, Escherichia coli, Pseudomonas spp, Stenotrophomonas maltophilia, and Acinetobacter baumannii complex were recovered. CONCLUSIONS: The average microbial load observed after the cleaning steps decreased, and the decrease in microbial load was more pronounced using the manual method compared with that observed using the automated method.

Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a global problem.

OBJECTIVE: To describe the epidemiology of CA-MRSA cases in Brazil order to understand its occurrence, risk factors and forms of management in the country compared with the worldwide situation. METHOD: Literature review and for articles selection considering the databases: Scopus, Science Direct, Isi Web of Knowledge, PubMed and BVS. RESULTS: Ten national articles describing 21 cases of CA-MRSA were identified, mostly in children, adolescents and adults with skin and soft tissue infection progressing to severe infections related to Oceania Southwest Pacific Clone (OSPC) leading to hospitalization. Conclusión: Although CA-MRSA is considered a global important microorganism we found a lack of published data about its epidemiology in Brazil, which hinder the design of the reality of the country against CA-MRSA.

Staphylococcus aureus meticilino resistente adquirido na comunidade: um problema mundial / Staphylococcus aureus meticilino-resistente adquirido en la comunidad: un problema mundial / Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a global problem

Objetivo: descrever a epidemiologia dos casos de CA-MRSA no Brasil de forma a compreender sua ocorrência, fatores de risco associados e formas de manejo em relação à situação mundial. Método: revisão integrativa e para seleção dos estudos utilizou-se as bases de dados: Scopus, Science direct, Isi Web of Knowledge, PUBMED e BVS. Resultados: foram identificados dez artigos nacionais que descreveram 21 casos de CA-MRSA principalmente em crianças, adolescentes e adultos com quadro de infecção de pele e tecidos moles evoluindo para infecções graves relacionados ao clone Oceania Southwest Pacific Clone (OSPC) que resultaram em hospitalização. Conclusão: apesar do CA-MRSA ser considerado um micro-organismo de relevância mundial verificou-se a escassez de dados publicados sobre sua epidemiologia no Brasil, o que dificultam o delineamento da realidade do país frente ao CA-MRSA. .

Objetivo: describir la epidemiología de los casos de CA-MRSA en Brasil con el fin de entender su incidencia, factores de riesgo y formas de gestión en relación con la situación mundial. Método: revisión integrativa de la literatura, con consulta a las bases de datos: Scopus, Science Direct, ISI Web of Knowledge, PubMed y BVS. Resultados: se identificaron diez artículos nacionales que describen casos de CA-MRSA que atacan a ninos, adolescentes y adultos, con cuadro de infección en la piel y tejidos blandos evolucionando hasta infecciones graves relacionadas con el clone Oceania Southwest Pacific Clone (OSPC) que resultaron en hospitalización. Conclusión: a pesar del CA-MRSA ser considerado un microorganismo de importancia mundial se comprobó la escasez de datos publicados sobre su epidemiologia en Brasil, lo que dificulta el delineamiento de la realidad del país frente el CA-MRSA. .

Objective: to describe the epidemiology of CA-MRSA cases in Brazil order to understand its occurrence, risk factors and forms of management in the country compared with the worldwide situation. Method: literature review and for articles selection considering the databases: Scopus, Science Direct, Isi Web of Knowledge, PubMed and BVS. Results: ten national articles describing 21 cases of CA-MRSA were identified, mostly in children, adolescents and adults with skin and soft tissue infection progressing to severe infections related to Oceania Southwest Pacific Clone (OSPC) leading to hospitalization. Conclusión: although CA-MRSA is considered a global important microorganism we found a lack of published data about its epidemiology in Brazil, which hinder the design of the reality of the country against CA-MRSA. .

Limpeza manual X limpeza automatizada: uma análise de carga microbiana de instrumentais cirúrgicos após o uso clínico em cirurgias do aparelho digestivo / Manual cleaning x automated cleaning: an analysis of microbial load on surgical instruments after clinical use in surgery of the digestive tract

Diversos produtos para a saúde (PPS), dentre eles a maioria dos instrumentais cirúrgicos, são planejados com a finalidade de permitir sua reutilização. A presença da contaminação microbiana em PPS após o processamento pode inviabilizar a reutilização destes instrumentais, devido ao risco de transmissão cruzada de micro-organismos, favorecendo a ocorrência da Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Objetivou-se avaliar a carga microbiana presente em instrumentais cirúrgicos utilizados em cirurgias do aparelho digestivo após uso clínico e limpeza manual e automatizada. Tratou-se de uma pesquisa experimental realizada no Laboratório de Microbiologia Oral e Anaeróbios. A amostra foi composta por 125 instrumentais provenientes de 25 cirurgias do aparelho digestivo, potencialmente contaminadas e contaminadas, submetidos a dois processos de limpeza, manual e automatizado. Os instrumentais foram imersos em sacos plásticos estéreis contendo água destilada estéril e submetidos a sonicação em lavadora ultrassônica, seguida de agitação. As amostras foram divididas em cinco partes iguais e submetidas à filtração em membrana Millipore® de 0,45μm. As membranas foram então depositadas em meios de cultura específicos para a avaliação da carga microbiana e o isolamento de grupos microbianos de relevância epidemiológica. A identificação dos micro-organismos foi realizada no sistema Vitek II Biomeriéux, com cartões específicos para cada grupo de micro-organismos. A média de carga microbiana nas diferentes etapas foi 93,1UFC/100ml após o uso, 41UFC/100ml e 8,24UFC/100ml nas duas etapas sequenciais de limpeza manual e 75UFC/100ml e 16,1UFC/100ml em instrumentais submetidos a limpeza automatizada. A redução de carga microbiana entre as etapas sequenciais de limpeza não foi significativa para instrumentais submetidos a limpeza em lavadora ultrassônica. A carga microbiana após o uso foi influenciada pelo potencial de contaminação da cirurgia. Após o uso...

Several health products (HP), among them the most surgical instruments, are designed in order to allow its reuse. The presence of microbial contamination on HP after its processing can limit the reuse of these instruments, because of the risk of cross-transmission of microorganisms, favoring the occurrence of Health Care-Associated Infections. The aim was to evaluate the microbial load present in surgical instruments used in the digestive tract surgeries after its clinical use and manual and automated cleaning. This was an experimental study carried out in the Laboratory of Oral Microbiology and Anaerobes. The sample was composed of 125 instruments from 25 gastrointestinal surgeries, potentially contaminated and contaminated, undergone two cleaning processes, manual and automated. The instruments were immersed in sterile plastic bags containing sterile distilled water and exposed to sonication in ultrasonic washer, followed by stirring. The samples were divided into five equal parts and filtrated on Millipore® membrane of 0.45μm. The membranes were then deposited in specific culture substance for the assessment of microbial load and isolation of microbial groups of epidemiologic relevance. The identification of micro-organisms was performed on the system Vitek II Biomeriéux, with specific cards for each group of microorganisms. The average microbial load in the different stages was 93.1CFU/100ml after use, 41CFU/100ml and 8.24CFU/100ml in the two sequential steps of manual cleaning and 75CFU/100 and 16.1CFU/100ml in instrumental that went to automated cleaning. The reduction of microbial load between the sequential cleaning steps was not significant for instrumental undergoing the cleaning in ultrasonic washer. The microbial load after use was influenced by the potential for contamination of surgery. After the clinical use, 64% of the instruments showed microbial load higher than 101 and 102CFU/100ml. After the first stage of the manual...